De conclusie van nagenoeg ieder ongevalsonderzoek is dat ‘de menselijke factor’ een belangrijke rol heeft gespeeld bij het kunnen plaatsvinden van het ongeval.
We weten dat de mens nu eenmaal niet onfeilbaar is. Mensen maken fouten. Deze fouten kunnen bewust of onbewust gemaakt worden. Algemeen noemen we dit het menselijk falen.
Naast het menselijke falen moet er natuurlijk ook een gevaar aanwezig zijn opdat het ongeval zou kunnen plaatsvinden. Zo’n gevaar wordt een latent gevaar genoemd: een latent gevaar (relevant hazard) is een gevaar dat in beginsel aanwezig is en dat zou moeten geïdentificeerd worden tijdens de risicoanalyse.
Hoe gaan we nu te werk om een risicoanalyse te maken, rekening houdend met de menselijke factoren? (Human Factor based Risk Assessment)
Er zijn verschillende theorieën, die kunnen helpen bij het bepalen van de mogelijke menselijk factoren in een risicoanalyse, maar meestal vertrekt men van een standaard taakrisicoanalyse, waar bovenop dan de mogelijk menselijke factoren worden beschouwd. Hoe een goede taakrisicoanalyse kan gemaakt worden zullen we in een volgende blog beschouwen, maar algemeen kan men stellen, dat een taakrisicoanalyse de risico’s beschouwt bij iedere stap van een taak.
Om de menselijke factoren te bepalen baseert Salutem EHS zich op de theorie van Prof. James Reason. Deze theorie ligt ook aan de basis van een methode om het menselijke falen van een vliegtuigcrew te onderzoeken: “Crew Resource Management” (dit is een beheerssysteem, om de veiligheid te promoten en de efficiëntie te vergroten van vluchtoperaties).
Volgens de theorie van Prof. James Reason kan het menselijk falen in 4 categorieën worden onderverdeeld:
| Lapse | Een werknemer kan onbedoeld een handeling verrichten door even niet op te letten of afgeleid te worden.De aandacht die even afgeleid is of afgewend is: Bij stap 9 van uw 25-stappen start-up procedure gaat de telefoon over en je antwoordt. Nadien ga je terug naar uw taak, maar je bent vergeten waar je was in de sequentie. Je mist stap 10 and 11 en je gaat direct naar stap 12. Laat nu stap 10 en 11 belangrijke veiligheidsmaatregelen zijn. |
| Slip | Een werknemer kan onbedoeld een fout maken.Een simpele, frequent uitgevoerde fysische actie gaat verkeerd. Je reikt naar de “knop A” (die de bediening is om de takel te laten stijgen), maar je drukt in de plaats de “knop B” (de bediening om te zakken). |
| Mistake | Een werknemer voert een handeling volgens plan uit maar het plan is fout.Een fout maken doordat men niet helemaal begrijpt hoe iets werkt. Of een diagnose- of planningsfout maken |
| Violation | Een opzettelijke schending van de regels en/of procedures.Een werknemer doet bewust iets verkeerd omdat men meent dat de gevolgen (voor hem of haar) beperkt zullen blijven of zelfs wenselijk zijn |
Hoe gaan we nu te werk om een risicoanalyse te maken, rekening houdend met de menselijke factoren? (Human Factor based Risk Assessment)
Eerste stap is om bij iedere deeltaak de aanwezige latente gevaren te identificeren en vast te stellen wie wat kan blootgesteld worden aan dit gevaar
Tweede stap is nagaan wanneer het gevaar actief zou kunnen worden.
Derde stap is dan de moeilijkste: mogelijke scenario’s voorstellen waarbij het gevaar effectief schade kan aanrichten (scenario bepalen voor een mogelijk ongeval). Bij deze stap wordt dan bepaald welke de menselijke factoren zouden kunnen zijn opdat het ongeval zou kunnen voorvallen. Deze menselijke factoren worden dan in 1 of van de 4 bovenstaande categorieën geklasseerd.
Gebaseerd op het bovenstaande moeten dan de beheersmaatregelen worden bepaald. Het spreekt voor zich dat vooreerst moet gekeken worden om het latente gevaar te gaan beperken of weg te nemen.
Een verdere beheersing gebeurt dan door de menselijke factoren te gaan beïnvloeden. Voorbeelden van verbeteracties zouden kunnen zijn:
Bij een lapse: de operator een “ticklist” geven zodat hij iedere stap, die hij uitvoert aanduidt. Wanneer hij dan gestoord wordt en nadien zich terug aan zijn taak begeeft, kan hij makkelijk zien tot welke stap hij is gekomen.
Bij een slip: aandacht voor de ergonomie van de bedieningen: een bedieningsknop om te stijgen zet men bovenaan, één om te dalen onderaan. Heb aandacht voor de kleuren (groen = START, rood = STOP). Maak acties corrigeerbaar: wanneer de operator op de verkeerde knop zou drukken zou hij op een eenvoudige manier zijn fout moeten kunnen corrigeren, door simpelweg op de juiste knop te drukken. (Dit heeft ook te maken met de mogelijke afwendbaarheid van het risico)
Bij een mistake: Heb aandacht voor de communicatie.Maak een plan, toets een plan en communiceer het plan. Bij niet alledaagse activiteiten is het intern vergunningssysteem van de onderneming hier een uitermate geschikt hulpmiddel voor.
Violation: Heb aandacht voor wat binnen de onderneming aan het spelen is. Probeer één en ander te achterhalen met bijvoorbeeld een “Safety Culture Survey”. Zorg voor de gepaste supervisie op de vloer. Voer spotchecks uit; maar kijk ook hoe men positief/goed gedrag zou kunnen belonen.
Belangrijk is om op de juiste momenten in dit proces het risico te gaan wegen (wat is het origineel risico, wat is het risico met de bestaande beheersmaatregelen, wat is het risico met de voorgestelde beheersmaatregelen in voege.
Salutem EHS 